医疗司法鉴定首先要懂得医药知识、医疗法规，要符合医药知识和卫计委（卫生部）的法规规范。不能想象不知道、不懂得、不符合医药知识、医疗法规规范的医疗鉴定是正确的。
　　北京中衡司法鉴定书在北大人民医院人工髋关节翻修重大手术围手术期使用按照卫生部规定应该停止使用的喹诺酮类药物左旋氧氟沙星（利复星）造成人工髋关节感染灾难性损害的鉴定中，居然就不懂得手术预防感染选药要根据细菌耐药监测结果，而是将患者手术感染后2年5个月致病菌药敏试验对左旋氧氟沙星敏感 耐药性的消失作为医院手术时选用左旋氧氟沙星对致病菌也敏感有效的证据，认定医院“手术后选药欠规范”，责任轻微。
　　一、北大人民医院人工髋关节翻修围手术期使用按照卫生部规定应该停止使用的喹诺酮类药物左旋氧氟沙星（利复星），造成人工髋关节感染损害
　　根据北大人民医院的监测，表皮葡萄球菌是北大人民医院手术感染的主要致病菌，高检出率79。4、高耐药左旋氧氟沙星（利复星）达85。7。（见附件 郭鹏、王杉等《2008 2011年北京大学人民医院外科血流感染病原菌的分布及耐药性分析 》和北大人民医院杨晓东课件）
　　卫生部曾三令五申“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。” 卫生部（2008）48号、（2009）38号和卫生部令第84号等文件都非常明确规定：“主要目标致病菌耐药率超过75应暂停使用。”（见附件 ） （2009）38号文件再次强调“严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”并附《抗菌药物临床应用指导原则》和《常见手术预防用抗菌药物表》。2015年版《抗菌药物预防性应用的基本原则》强调“围手术期抗菌药物预防用药，应根据抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌 耐药性的影响等等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。”“不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”　　
　　按卫生部文件规定，北大人民医院是不许、不得、不能在人工髋关节置换这样重大手术中选用喹诺酮类的左旋氧氟沙星用作围手术期感染预防的。
　　但北大人民医院能用、敢用（见附件病历麻醉记录）。
　　不仅围手术期选药严重错误，而且用药时机不当：应术前2小时使用，而在术前20分钟使用；剂量不足：手术时间超过3小时，应该用2剂，本手术3个半小时却用1剂。（见 卫生部卫医发【2004】285号 、卫生部等部门发布施行的《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部2009年38号、卫生部医政发（2010）187号文件，卫生部委托医政司和医管司指导中国医院协会编写的《单病种质量控制手册》2010年9月2。0版“髋、膝关节置换术质量控制指标 2”和“预防感染控制指标 2”。国卫办医发〔2015〕43号文件新版《抗菌药物临床应用指导原则》更明确规定：“静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0。5～1 小时内或麻醉开始时给药”“万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前 1～2 小时开始给药。”）
　　手术污染了，预防用药又完全错误，造成感染是必然的，因果关系直接、明显，而且后果严重。

　　二、北京中衡司法鉴定书移花接木把一个行业分会的话掐头留尾放在引述卫计委文件之后，制造喹诺酮类药物用作预防要“药物敏感试验”是卫计委文件的假象
　　北京中衡司法鉴定书在评价医院医疗行为时说：“2009年卫办医政发（2009）第38号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。”
　　卫生部2009年38号文件根本没有“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试”这句话。
　　卫生部2009年38号文件要求严格控制氟喹诺酮类药物临床应用，要求“医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理”，“对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》（见附件）选用抗菌药物。”“严格控制氟喹诺酮类药物临床应用：医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”
　　鉴定书在卫生部文件之后扯上“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效”这句话，见于2006年12月 中华医学会外科学分会发的《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》中，原句是：“喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。”
　　此后所有官方文件根本就没有“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效”这句话，而是强调预防用药要根据当地的细菌耐药监测，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。2011年卫办医政发〔2011〕56号《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》、2012年5月卫生部令第84号发布 《抗菌药物临床应用管理办法》和2015版《抗菌药物临床应用指导原则》 ，无不说加强细菌耐药性监测，抗感染用药要依据药敏试验或细菌耐药监测，手术预防用药要依据监测结果，而且越来越明确、越来越严格。如 ：2015年版《抗菌药物预防性应用的基本原则》强调：“围手术期抗菌药物预防用药，应根据抗菌药物预防效果的循证医学证据、对细菌耐药性的影响等因素，综合考虑决定是否预防用抗菌药物。”“不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”
　　卫生部（2009）第38号文件关于“要求严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药”的很多具体要求，对”耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术可选用万古霉素。”和“主要目标致病菌耐药率超过75要暂停使用”等规定，鉴定书都没有引用，而偏偏把在鉴定时9年前的一个行业协会分会文件扯出来，而且是掐头留尾，移花接木放在卫生部2009年38号文件之后，目的何在？
　　是故意隐去喹诺酮类滥用造成恶果的科学事实，是说“左旋氧氟沙星广谱抗菌性强”，是说“喹诺酮类作为预防感染用药要“药物药敏试验证明有效”，是为证明患者2年5个月后感染再次住院关节腔穿刺检验出致病菌表皮葡萄球菌“药敏试验”对左旋氧氟沙星敏感，医院预防使用时也敏感有效，责任轻微。
　　是为造成阉割的这句话是卫生部文件内容的假象，让患者和法庭认为他们的错误鉴定结论是有卫生部文件依据的，是权威的、正确的。
　　然而这都是错误的。

　　三、北京中衡司法鉴定书故意“掐头”去掉“喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高”，是刻意隐去喹诺酮类滥用造成恶果的医学事实，突显医方所用左旋氧氟沙星广谱抗菌性强，使用有效。
　　中衡司法鉴定书不仅掐头去掉“喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高”一句，刻意隐去喹诺酮类滥用造成恶果的医疗事实。
　　而且，鉴定书在评价医疗行为时完全不顾医方耐药监测结果表皮葡萄球菌耐药左旋氧氟沙星（利复星）到了按照卫生部文件应该暂停使用的程度，而说“医方选用利复星作为手术抗感染预防用药，利复星为新一代喹诺酮类合成抗菌药，具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点。”
　　这纯粹是胡诌八扯！！！！！
　　北大人民医院的监测报告2008 2011年左旋氧氟沙星对表皮葡萄球菌耐药率高达85。7（见王珊等报告） ，金黄葡萄球菌耐药达90（见杨晓东课件），远高出卫生部应该暂停使用的耐药率，还说什么抗菌作用强？
　　喹诺酮类药物滥用造成恶果，早就引起卫生部门的高度重视。卫生部联合国家中医药管理局、总后卫生部医发〔2004〕285号施行的《抗菌药物临床应用指导原则》就特别强调“病原微生物检测及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。”指出喹诺酮类适应证“甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡萄球菌感染无效。”　2006年12月 中华医学会外科学分会发布《抗菌药物在围手术期的预防应用指南》说：“喹诺酮类在国内滥用造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高”，是符合医疗科学事实的。卫生部在（2008）48号文件特别强调说“氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。”卫生部（2009）38号文件再次就喹诺酮类滥用现状作出严格规定，两个文件主要内容基本相同。按照规定北大人民医院表皮葡萄球菌高耐药左旋氧氟沙星已经高达85。7，应该暂停在手术中使用了。2015年版《抗菌药物预防性应用的基本原则》强调“鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”
　　用2006年“喹诺酮类药物一般不宜用作预防”这句话，说在手术时候的2011年使用喹诺酮类药物已经不恰当了，这时候已经不是“喹诺酮类药物一般不宜用作预防”，2008年、2009年卫生部两次针对喹诺酮类药物滥用造成恶果，耐药性高发出通知，直到鉴定书鉴定的2015年新版《抗菌药物预防性应用的基本原则》都提出“应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。”
　　即使卫生部连续发布文件，三令五申，喹诺酮类在国内滥用并没有得到控制，耐药性增强，恶果还在继续
　　患者就是在卫生部2009年38号文件发布5年后的2011年被北大人民医院人工髋关节翻修手术错误使用左旋氧氟沙星造成感染的。这不是无视卫生部三令五申在滥用吗？造成了患者人工假体灾难性感染不是“喹诺酮类药物滥用造成恶果”吗？
　　然而中衡司法鉴定书评价医疗行为时，竟然把引用的9年前的一个行业文件“造成恶果，革兰阴性杆菌耐药率高”去掉，而且鉴定书说医方所用喹诺酮类的左旋氧氟沙星“具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点。”这不是睁着眼睛说瞎话吗？
　　鉴定人员在法庭质询时竟然走向法官煞有介事地补充说：“左旋氧氟沙星半衰期是近6小时”，以此证明医院使用利复星预防感染有效。对表皮葡萄球菌耐药率都高达85。7，远超卫生部规定要停止使用的75，半衰期一百小时能有什么抗菌作用？鉴定人员是真不懂还是假装糊涂？这样说不很可笑、很可鄙吗？
　　这个鉴定人出庭质询费1000元。作出这类离谱的违反科学事实的的鉴定，怎么还厚颜收钱？有规定，他们脸不红心不跳笑纳。
　　被鉴定人在司法鉴定质证时，已经向中衡司法鉴定人提供了卫生部上述相关文件。鉴定书明目张胆无视卫计委规范，无视喹诺酮类类药物滥用和造成恶果的科学事实，阉割文件，把关于喹诺酮类滥用和造成恶果字句都去掉，为北大人民医院滥用喹诺酮类药物和造成恶果找责任轻微依据。作为司法鉴定不尊重不维护医疗科学事实和卫生部文件精神和规定，为医院滥用药、错误用药张目、开脱责任，与为虎作伥有什么区别？，

　　四、中衡司法鉴定书在卫生部文件后加上“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效”，是为证明医方预防用药喹诺酮类药物左旋氧氟沙星敏感合理提供依据，是鉴定人员不懂预防用药要根据细菌耐药性监测，
　　中衡司法鉴定书把个行业文件的话掐头留尾“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效”放在卫生部文件后，说喹诺酮类药物如果“药敏试验证明有效”就可以用作预防。注意，是说“药敏试验”。
　　2009年38号文件要求严格限制喹诺酮类药物作为预防用药，没有预防用药要做药敏试验的要求。卫生部一系列文件都强调要依据细菌耐药性监测结果选择预防感染用药。卫生部（2009）38号文件要求“加强临床微生物和细菌耐药监测工作。”规定“耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。”耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，就是指该医疗机构的监测结果。对手术患者预防感染，不用、不能、也没法进行“药敏试验证明有效”，只能根据医疗机构的监测结果。请问中衡司法鉴定人员，怎么对手术预防感染患者做药敏试验？
　　抗感染治疗，倒可以检验致病菌进行药敏试验。卫生部2009年38号文件规定，对氟喹诺酮类药物抗感染治疗要“参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物”。对预防用药，只能依据“本地区细菌耐药监测结果选用该类药物”。
　　当然细菌耐药检测和预警由一系列病原菌的药敏试验结果科学分析和严密的规程构成，三级医院必须设有专门的组织机构。细菌耐药性监测和临床药敏试验是两码事，这初级医生都明白。中衡司法鉴定人员不懂得，他们没有预防感染选药要根据当地致病菌耐药性监测的基本知识。
　　鉴定书把这样不严谨的提法端出来，是要证明医院预防感染错误使用左旋氧氟沙星敏感有效。

　　五、中衡司法鉴定书依据“除非药敏试验证明有效”，把患者人工髋关节手术感染2年5个月后关节腔穿刺检验出的表皮葡萄球菌“药敏试验”对左旋氧氟沙星敏感，认定医院当年预防感染使用的喹诺酮类的左旋氧氟沙星也敏感有效。这说明中衡司法鉴定人员不懂预防用药要根据细菌耐药性监测和细菌获得性耐药性可以消失的医学知识
　　患者在北大人民医院手术感染后的2年5个月，因疼痛再次在301海南分院住院，经关节腔穿刺关节液检验出致病菌是表皮葡萄球菌，药敏试验左旋氧氟沙星敏感并用抗感染。
　　中衡司法鉴定人员认为，301海南分院检验出的致病菌表皮葡萄球菌药敏试验对左旋氧氟沙星敏感，符合“除非药敏试验证明有效”，这个“药敏试验”能证明北大人民医院2年5个月前用左旋氧氟沙星预防也是敏感的。鉴定书说左旋氧氟沙星“具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点”，这不证明敏感了吗，只是预防感染时没有做药敏试验，这药也没在文件规定的使用范围，所以“欠规范”，责任轻微。
　　这是地道的“葫芦僧断葫芦案”。
　　中衡司法鉴定人员不仅不懂得预防感染不能做“药敏试验”，而且也不懂得预防感染用药要根据当地当时的细菌耐药监测结果选药，不懂得不能依据以往多年前和其他地方的监测，也不能用某个人感染的致病菌多年后药敏试验结果来证明之前对同一药物是否敏感。
　　其实301海南分院检验出的致病菌表皮葡萄球菌药敏试验对左旋氧氟沙星敏感，是细菌获得性耐药性的消失。
　　中衡司法鉴定人员不仅不懂手术预防用药应该依据细菌耐药监测知识，而且还没有“细菌获得性耐药性可以消失、敏感性可以恢复”的医学生物学和药学知识。
　　医学教科书说：“细菌耐药性一旦产生后，在停用有关药物一段时期后，敏感性有可能逐步恢复。”（见 附件 卫计委十二五规划教材《医学生物学》第五章 “细菌的耐药性”第三节 “细菌耐药性的防治”）卫生部2009年38号等文件对主要目标致病菌超过75暂停使用追踪监测观察，决定是否使用，就是基于细菌获得性耐药性可以消失的科学事实。
　　301海南分院关节穿刺检验出表皮葡萄球菌，是北大人民医院手术之后2年5个月，期间患者不曾再用左旋氧氟沙星并生活在环境较好的边境地区，表皮葡萄球菌对左旋氧氟沙星的耐药性消失了，敏感性恢复了。
　　中衡司法鉴定书把2年5个月后检验出的致病菌表皮葡萄球菌药敏试验结果对左旋氧氟沙星敏感 表皮葡萄球菌耐药性的消失，当作医方预防所用药“药敏试验证明有效“，认定医院2年5个月前手术预防选药左旋氧氟沙星只是没有做药敏试验，责任轻微。这是典型的不懂预防用药依据细菌耐药性监测知识，也是不懂细菌获得性耐药性可以消失的知识。
　　中衡司法鉴定人员，你们信不信？你们服不服？你们学学吧。
　　而且，即使左旋氧氟沙星敏感了，在301海南分院用于抗感染治疗，也不能治愈，就像在北大人民医院诊断感染后点滴3周万古霉素（出院带1周量点滴）也不能治愈一样。因为致病菌生物膜附着在人工假体，有百倍甚至几百倍耐药性，不能杀灭，只能杀灭游离或叫悬浮的致病菌，病情得到缓解，不能治愈。一段时间以后生物膜还要繁殖，炎症还要发作。只有再次旷植、抗感染再次翻修才可能治愈，所以被称为“灾难性”的损害。
　　这是鉴定书错误的要害。这是司法鉴定错误的典型，应该成为不懂预防用药根据细菌耐药性监测和细菌获得性耐药性消失、敏感性恢复的教科书案例。

　　五、鉴定书应该依据2009年38号文件关于耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用万古霉素预防感染和“对主要目标耐药菌率超过75的抗菌药物暂停使用”的规定及北大人民医院的监测结果，认定医方用左旋氧氟沙星预防完全错误。
　　按说，鉴定书应该就“2009年卫办医政发（2009）第38号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知要求，严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药的规定来分析北大人民医院用喹诺酮左旋氧氟沙星预防造成感染的错误。
　　但鉴定书移花接木掐头留尾把“喹诺酮类药物一般不宜用作预防，除非药敏试验证明有效”放在该文件之后，其错误已经陈述。
　　鉴定书还引用（2009）第38号文件中关于青霉素过敏的“注3”：“对β 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。”鉴定书据此认为医院“术后选用左旋氧氟沙星（利复星）”“欠规范”、“负有一定责任”。
　　这个引用依据不当。预防选药不是患者青霉素过敏选药错误，而是医院耐甲氧西林葡萄球菌发生率高选药错误。
　　卫生部（2009）38号文件“注4”规定：“耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。”
　　同时规定“对主要目标耐药菌率超过75的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药检测结果，再决定是否恢复其临床应用。”
　　北大人民医院就是耐甲氧西林葡萄球菌发生率高医疗机构。该院是表皮葡萄球菌手术感染的高致病菌，高检出率79．4％，左旋氧氟沙星高耐药率85。7。据此，左旋氧氟沙星应停止使用，根本不能在人工髋关节翻修手术中使用，而应该按“注4”使用万古霉素。单病种质量控制指标《围手术期预防用药控制指标》、《膝髋关节置换手术质量控制指标》等也都规定应该选用万古霉素，因此不是选用左旋氧氟沙星“欠规范”，而是完全错误。
　　这是北大人民医院选药错误的要害，也是鉴定书错误的要害。
　　这些都明白写在文件上，而且司法鉴定质证时被鉴定人已经向鉴定人提供。他们不看吗，不懂吗？是真不知道还说假装糊涂昧着良心这么鉴定？
　　卫生部文件三令五申严格控制喹诺酮类药物临床应用，明明说滥用造成恶果，但中衡司法鉴定书说“具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点。”中衡司法鉴定书不懂“围手术期”，反复说“术后选药不规范”，好像手术前、手术中用药正确；还不懂预防用药要依据当地细菌耐药监测，而要“药敏试验证明有效”；又没有细菌获得性耐药性可以消失的医学微生物学和药学知识，把致病菌药敏试验结果耐药性的消失当作预防用药药敏试验有效；其鉴定结论错误是必然的。
　　北京中衡司法鉴定人员如此素质、鉴定书如此质量，如此吃这碗饭要作呕，应该惭愧，应该内疚自省。
　　这也是被鉴定人的悲哀。被鉴定人遭受医疗损害，花钱委托司法鉴定讨还公道，哪成想还要分析研究批驳错误的司法鉴定。这也是冠以北京的司法鉴定机构的悲哀，这样的素质是怎么进入司法鉴定队伍的呢？　
　　中衡司法鉴定所的这个鉴定要刻在中国鉴定史的耻辱柱上！

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　　附：中衡司法鉴定书的其他鉴定错误分析：
　　http ：www。gzy7。comtyyd 6 318809 0。html
　　http ：club。kdnet。netdispbbs。asp ？id等于12248200boardid等于25
　　http ：club。kdnet。netdispbbs。asp ？id等于12230585boardid等于25
　　http ：bbs。tianya。cnpost law 763734 1。shtml
　　http ：www。sohoer。netfazhizaixian12461。html