赔为何需看保险公司“脸色”？——１４年前的理赔“老章程”亟待修改
　　新华网北京５月１７日电（记者涂铭、任峰）意外事故导致烧伤、交通事故导致脾脏摘除，投保了意外伤害保险却难以索赔。北京市朝阳区人民法院调研近三年审理的意外伤害保险合同案件时发现，目前保险公司适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）１４年未修订，已经严重滞后。很多投保人、被保险人因不符合《比例表》的规定而难以获得赔偿。相关人士呼吁，这个１４年“老章程”应该改改了。
　　烧伤、器官摘除是否赔偿需看保险公司“脸色”
　　２０１１年９月，４９岁的郝先生在中国人寿保险股份有限公司北京市分公司（以下简称人寿北分公司）投保了一份“国寿综合意外伤害保险”，被保险人为郝先生本人，保险金额为１０万元。２０１１年１１月，郝先生因交通事故被撞伤，进行了脾脏切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。为此，郝先生向人寿北分公司提出理赔申请，但遭到拒绝。
　　像郝先生这样的遭遇并不少见，２００９年４月，曹女士作为投保人、李先生作为被保险人向人寿北分公司投保了国寿意外伤害９９９急救险。２００９年９月，李先生因烧伤到医院进行治疗。经司法鉴定为八级伤残。后李先生向人寿北分公司索赔。
　　人寿北分公司以李先生因意外事故导致烧伤不属于人寿北分公司《人身意外伤害保险》条款中“意外伤残”之规定拒绝赔付，公司称保险合同已经明确载明保险责任，应当根据《比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金；根据《比例表》，李先生未达到赔付标准。李先生亦起诉到法院，要求人寿北分公司支付保险赔偿金２０万元。
　　上述两起案件，经法官多次主持调解工作，人寿北分公司同意通融理赔，最终，分别给付郝先生９０００元、李先生１３万元。http ：zulin。zgjzlw。com
　　案件承办人、北京市朝阳区法院民二庭法官崔立斌表示，在遭受意外伤害的被保险人中，郝先生、李先生算是幸运的，因为保险公司并非都能接受调解，如果保险公司不同意调解，法院就只能依据合同约定判决驳回原告的诉讼请求。据统计，在近三年朝阳法院审理的此类案件中，约７０％的案件均因保险公司不接受调解而被判决驳回。
　　另外，崔立斌介绍，在不同的财务核算时段，保险公司的态度往往会不同。这就造成了处理结果不统一的问题，是否能拿到保险赔付要看“运气”。在财务核算相对宽松的时段，保险公司往往容易接受调解，给予救助性通融赔付，否则很难拿到赔偿款。
　　《比例表》成保险公司拒赔“利器”
　　针对案件审理中发现的问题，朝阳法院对近三年该院审理的意外伤害保险合同纠纷案件进行了调研，发现该类案件全部因为原告所受损害是否属于理赔范围发生争议，保险公司也均以原告残疾程度不符合保险合同所附《比例表》为由拒赔。
　　据悉，《比例表》是中国人民银行于１９９８年制定的，保监会成立后发布了《关于继续使用＜人身保险残疾程度与保险金给付比例表＞的通知》即保监发［１９９９］２３７号文，明确各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照《比例表》执行。《比例表》关于残疾等级、残疾程度分为７级３４项。这些项目主要集中于肢体残疾。
　　朝阳法院认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，《比例表》１４年未作修订，内容过于滞后，且其中关于最高给付比例的规定也过于原则。像器官摘除、皮肤烧伤等在《比例表》中均找不到相应匹配的项目。据崔立斌介绍，甚至连骨折后造成部分活动功能受限致残的都不在《比例表》之列。
　　同时，崔立斌指出，《比例表》制定的初衷是为了规范人身保险残疾程度的核定、统一残疾程度核定标准、便于费率测算、约束保险公司给付行为，但是实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利的目的，已经将其演变为拒绝赔偿、约束金融消费者权利的手段，一旦事故伤害在《比例表》中找不到明确的对应级别，保险公司更多是拒赔。
　　业内和专家均呼吁修改１４年前的“老章程”
　　《比例表》规定原则、简单、滞后，保险公司理解适用偏差，处理结果不统一等问题已经损害了投保人、被保险人的权益。为此，业内和专家建议尽快制订新的《比例表》，或对之前的《比例表》进行大幅修订，使之与现实生活中的诸多人身损害情况对接，同时对赔付标准和赔付比例进行明确，以期能够适应不断出现的新情况、新问题。http ：www。cwy518。com
　　朝阳法院相关负责人表示，在新的《比例表》出台之前，建议保监会引导国内各保险公司正确理解、适用现行《比例表》，对于被保险人的人身残疾不属于保险合同规定的责任免除范围的，应按照与《比例表》伤残程度最相近的一项进行理赔，避免保险公司机械适用《比例表》，致使被保险人得不到有效合理的赔付。
　　北京保险行业协会相关人士在接受记者采访时表示，《比例表》由于十多年没有调整，已经显得滞后。业内逐步意识到这个标准显得有些粗，限定过于严，所以在实际理赔过程中，部分公司也参考《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》和《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》，但更多的公司还是执行《比例表》的标准。这位人士表示，保险公司也希望对原有标准进行适当调整。据他介绍，相关单位正在着手起草新的意见稿，以使参考标准便于执行。
　　北京工商大学保险研究中心主任王绪瑾认为，在保险费率完全市场化之前，相关部门可以下发指导性文件对赔付标准做一些约定。而在完全市场化之后，投保人可以和保险公司自由约定赔偿范围和费率。